2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近(jìn)日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障和服务升级的基础上，保(bǎo)费保持129元/年不变。作为(wèi)全国参保规模最大(dà)的惠民保项目，“沪惠保(bǎo)”三(sān)年累计(jì)参保人次超2000万，截至2024年3月底，累(lèi)计(jì)赔付(fù)金额(é)超16亿 元。

自2020年在全(quán)国大规模铺开，包括“沪惠保(bǎo)”在内的不少惠民保项(xiàng)目已经历(lì)3~4个(gè)完(wán)整经营周期，产(chǎn)品可持续发展问题一直为市场所关注。《每日(rì)经济新闻》记者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量不加价”。

对外经贸大学创新与风险管理研究(jiū)中
心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续参保优待、增(zēng)加特药种类(lèi)以及健康医疗服(fú)务(wù)，成为今年惠民(mín)保升级(jí)的普(pǔ)遍趋势。”在其看来，惠民保一般是医保内、医保外分别设置免赔额，降低免赔额能增加获得理赔(péi)的人数和(hé)比例，同时按比例分(fēn)段赔付对整(zhěng)体赔付率的影响有(yǒu)限。只要能继续(xù)保持较高比例的(de)参保率、续
保(bǎo)率，项目是可持续发展的。

多地惠民保项目“升级”

随着2024年度“沪惠保”升级上(shàng)线，基(jī)础免(miǎn)赔额从(cóng)2023年的1.6万元/年(nián)降低至(zhì)1.2万元/年，连续两年投保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三
年投保且无(wú)理(lǐ)赔客户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上线，免赔额已降(jiàng)低了近一半。

中再寿险编(biān)制的《惠民保的内涵、现(xiàn)状及(jí)可持(chí)续(xù)发展》认(rèn)为，一方面，免赔额对(duì)获赔率影响显著；另一方面，低免(miǎn)赔(péi)额也能提高(gāo)产品吸引力和在民众中的(de)感知度，有助于提(tí)高参保率。因此，医保部门作为产品主导(dǎo)方，通常(cháng)会指导产(chǎn)品(pǐn)降低免赔额。

以杭州的“西湖益联保”为例，2022年度的责任二(自费药品等)起付线(xiàn)由1万元降至0.7万元。2023年度责任一(yī)(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二起付线从0.7万元(yuán)降至0.5万元。2024年度责任一起付线(xiàn)进一步下降，由1.1万元降(jiàng)至0.9万(wàn)元；2022至2023年连续投保，且均未发生赔付的，责任一起付线为0.8万元(yuán)。

此外(wài)，福(fú)建三(sān)明(míng)市的(de)“三明普惠医联(lián)保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度“三明普惠医联保”统筹区内就医免赔额(é)仅0.5万(wàn)元，起付门槛处于同(tóng)业较(jiào)低水平。浙江省台
州市的(de)“台州利民保”2024年度保障内容显示，责任一(医保目录内(nèi)个人(rén)负(fù)担费用)起(qǐ)付线(xiàn)与大病起付线保(bǎo)持一致，责任二(合理自费费用)起付线(xiàn)仅0.1万元。

保障、服务(wù)加码成(chéng)趋势

随着(zhe)一(yī)年一度产品升级(jí)迭代，各地惠民(mín)保(bǎo)项(xiàng)目的保(bǎo)障和服务不断加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住院医疗、国内特定高(gāo)额药品和质子重离子医疗(liáo)三大保障(zhàng)基础上，2022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外(wài)特药保障，扩展国内特药药(yào)品至25种；2023年版国内特定高额药品增加至36种，还能享指定(dìng)医保外新冠药(yào)品九七折购药权益，以及(jí)满68元(yuán)减10元的
普通药品折扣(kòu)券(quàn)6张，可在 指定线下药店使用。

2024年版产品保障进(jìn)一步(bù)升级(jí)。一是在保障自费药品、耗材、检查检(jiǎn)验基础上，将治(zhì)疗费纳入保障范围；二是增加国内外特药种(zhǒng)类，国(guó)内特定高额药品从去年36种扩增(zēng)至41种，海外(wài)特药从去年15种扩(kuò)增(zēng)至 28种(zhǒng)，CAR-T治
疗药品(pǐn)从去年2种增至3种。

据悉，上药控(kòng)股·镁信(xìn)健康连续4年为“沪惠(huì)保”提供特药服务支持。数(shù)据显示，截至2024年4月中旬，镁信健(jiàn)康已助力完(wán)成沪惠保特药理赔(péi)逾14000件，理赔金额超2.3亿元。其中(zhōng)，特药直付2400余(yú)件，占(zhàn)比17%。

对于惠民保产品升级(jí)增加特药种(zhǒng)类，上药(yào)控 股·镁信(xìn)健康相关人士对《每日(rì)经济(jì)新闻》记者(zhě)表示(shì)，公司积极(jí)配合(hé)医保局等(děng)政(zhèng)府部门，协助保险(xiǎn)公司推动上海市生物医药“新优药械”产(chǎn)品纳入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创新药械更可及。

今年全国两(liǎng)会期间，全国政协委员、对外经贸大学保险(xiǎn)学院副院长孙
洁提出，建议惠民保(bǎo)承保机构应组(zǔ)织临(lín)床、药物经济学及医(yī)保等(děng)领域专家，综合考虑临床用药需求、药 品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征(zhēng)等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴(lín)选(xuǎn)出(chū)科学、合理的(de)特药目录。

龙格(gé)指出，“沪(hù)惠保”在服务(wù)体(tǐ)验方面也 有升级亮点，如新增两(liǎng)项(xiàng)专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房(覆盖(gài)全市16个行政区(qū)，超2000+药房)及线上指定
商城购药(yào)享
自费购(gòu)药九折优惠；同时享三甲医院(yuà经营海外市场，怎能只靠低价？n)专科(kē)医生在线(xiàn)图文问诊服务优惠。

保持高参保率是关键

根据业(yè)内统计，截至2023年(nián)，我国多地共推出了(le)243款惠民保产品，累计1.68亿(yì)人次参保，保费(fèi)约190亿(yì)元。近年来(lái)，惠民保的发展有效助推了基本(běn)医疗保险改革发展，推动了(le)多层(céng)次医疗保障体系加速融合，为(wèi)更多居民提供了补充保障，发挥(huī)了重(zhòng)要的社会价值。但其持续发展，也面临“死亡螺(luó)旋”如何破局等问题。

所谓“死亡螺(luó)旋”，是一种导(dǎo)致保险产品最终失(shī)败的循环过程。以惠民保产品为
例，由于产品费率平均，其对于高(gāo)龄人群和 带病体的价值高于年轻人群和健(jiàn)康(kāng)体，随着时间拉长，健康人群可能会(huì)因为(wèi)支付的保费没有得到相应回报而(ér)逐渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，次健康的人群也会(huì)逐(zhú)渐因为付出保费得不到同(tóng)等回报
而(ér)退出，以此不断循环下去，最终导致产品失(shī)败(bài)。

来(lái)自中(zhōng)再寿(shòu)险报告的数据显示，剔除省级项目后整体来 看，2022年平(píng)均参保率15.3%，与(yǔ)2021年的平均(jūn)参保率15.2%基本持平。虽然总参保人数稳定，但每(měi)年仍有20%~30%的人群退出(chū)，这(zhè)需(xū)要共保体付出更多的成本获取新客(kè)来弥补脱退(tuì)人群。

今(jīn)年已是“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠保”上线首日投(tóu)保窗口开启(qǐ)2小时，参保人(rén)数 已突破百万，较去年同期(qī)提前6小时，对于(yú)“沪惠保”达到并突破去年上海整体(tǐ)参保人(rén)数，业(yè)内表示乐观。

根据(jù)龙格测(cè)算(suàn)，沪惠保过去三年保费约25亿元，累计理赔16亿元(yu经营海外市场，怎能只靠低价？án)，假(jiǎ)设部分补报(bào)和理赔再增(zēng)加3亿元，理赔最多19亿(yì)元，计(jì)算理赔率(lǜ)为76%，处于微利的健(jiàn)康水(shuǐ)平。在其看来，只(zhǐ)要能继续保持较高比例的参 保率(lǜ)、续保率，项目是(shì)可持续(xù)发展的。

对于惠(huì)民保(bǎo)产品未来可持续发展(zhǎn)，龙格认为，降低年(nián)轻人、健康人群经营海外市场，怎能只靠低价？的保费是必然趋势(shì)。“首(shǒu)先，保费分(fēn)年龄段，对(duì)于职工、居民、既(jì)往(wǎng)症群体也应分类设(shè)置保(bǎo)费
；其次，还可(kě)以 提供持(chí)续参保优待和无理赔优(yōu)待，促进年轻、健康人群持续参保。”

在控(kòng)制赔付(fù)率方面，他还建(jiàn)议，适当定义既往症，应用健康科技大(dà)数据尽早识(shí)别既(jì)往症人群(qún)；此外，引入健康风险减量(liàng)管理，如五癌两病类主(zhǔ)要健康风(fēng)险(xiǎn)筛查。

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